名目眾多的處方中究竟還隱藏多少不必要的“無關(guān)藥”？引發(fā)各地整治的大處方亂象便是過度醫(yī)療的一大重災(zāi)區(qū)。你知道你手中長長的診療費(fèi)、藥費(fèi)單據(jù)中，有著多少可被壓去的水分？答案也許比你想象的還要驚人。近段時(shí)間，記者通過對醫(yī)生、醫(yī)藥代表們的暗中采訪，試圖盡可能還原出目前醫(yī)院中存在的過度醫(yī)療的現(xiàn)狀和誘因。
　　今年國內(nèi)不少地方都被炎熱侵襲，室外40度左右的高度，讓不少地方的空調(diào)幾乎24小時(shí)不停運(yùn)轉(zhuǎn)。一冷一熱下，老吳開始鼻塞、流鼻涕，在堅(jiān)持了一天之后，癥狀有所加重的老吳來到醫(yī)院。醫(yī)生對老吳進(jìn)行常規(guī)的診斷之后，告訴老吳本著對病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，醫(yī)院還需要做進(jìn)一步的檢測來確定最后的病因。
　　此時(shí)，老吳表示自己的情況開些藥或是進(jìn)行輸液應(yīng)該就可以解決。不過治療醫(yī)生卻不建議老吳簡單了事。
　　醫(yī)生指出，僅僅是B超并不能完全體現(xiàn)出病情，還需要CT等相關(guān)檢測手段才能得到最真實(shí)完整的病情，并且告訴老吳此前也是有病人沒有接受類似的檢查，最后病情才進(jìn)一步惡化。
　　而與此同時(shí)，該醫(yī)生告訴老吳這一系列的檢查不是強(qiáng)迫病人而為，如果不愿意做也可以，但是檢查不出真正的原因吃苦的還是病人自己。
　　在醫(yī)生曉之以理動(dòng)之以情的一番說教下，老吳同意了醫(yī)生全面檢查的提議，將胸部CT、肝、腎功等等相關(guān)可以想到的科目都進(jìn)行了檢查，同時(shí)醫(yī)生也給他開了相關(guān)的治療藥物。
　　幾天之后，鼻塞、流鼻涕好了，相關(guān)的檢查報(bào)告也告訴老吳他目前的身體依然健康。
　　但老吳一直困惑的是，這些病狀是否值得需要牽涉出B超和CT呢？
　　此前，美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)在內(nèi)的美國九大醫(yī)學(xué)組織就已對過度醫(yī)療下了定義：過度醫(yī)療是指超過疾病實(shí)際需求的診斷和治療的行為，包括過度檢查和過度治療。
　　隨著葛蘭素史克(GSK)等一眾外資藥企在中國“受賄門”事件的水落石出，各級醫(yī)院、不同科室醫(yī)務(wù)人員和各大醫(yī)藥企業(yè)之間串起的隱形利益鏈條也一舉被拖出了水面。而在“受賄門”事件當(dāng)中，過度醫(yī)療正是其間的一個(gè)可操作空間巨大的重要構(gòu)成。
　　事實(shí)上，近些年間各級政府都出臺了相應(yīng)的政策試圖消除過度醫(yī)療，以便為更多的病患提供更好的就醫(yī)環(huán)境，不過即便如此國內(nèi)的醫(yī)院中還是存在著相當(dāng)比例過度醫(yī)療的案例。
　　過度檢查經(jīng)濟(jì)賬
　　醫(yī)院為了盡可能使用一些高級設(shè)備，產(chǎn)生最多的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，便在可控范圍內(nèi)進(jìn)行更多的檢查
　　蘭易這幾天顯得比較焦躁，眼看就要到月底但是這個(gè)月從自己手上簽出去的檢查單子寥寥無幾，不出意外沒有檢查就意味著這個(gè)月的工資就要有所縮水。
　　蘭易是川內(nèi)一家經(jīng)濟(jì)強(qiáng)縣醫(yī)院主力科室醫(yī)生，但是縣醫(yī)院的平均收入并不太高，對于想追求更好生活的蘭易，在合理范圍內(nèi)的更多檢查和合適的用藥，成為了她另外的收入。
　　不過，醫(yī)院內(nèi)的檢查總是會(huì)時(shí)不時(shí)被一些患者所投訴，投訴一些醫(yī)生利用職務(wù)之便過度檢查，而蘭易對這些說法只能無奈笑笑。
　　在與記者閑談中，蘭易指著她辦公室內(nèi)從德國進(jìn)口來的檢測儀器表示，這臺機(jī)器花費(fèi)了醫(yī)院十幾萬元，但“它從買回來開始其實(shí)就已經(jīng)開始折舊了，每隔一段時(shí)間生產(chǎn)公司還要進(jìn)行維護(hù)，如果機(jī)器在保修期之外出現(xiàn)任何問題也要進(jìn)行有償?shù)木S修，這一切都是費(fèi)用，所以醫(yī)院都在盡可能使用這些高級設(shè)備，產(chǎn)生最多的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)”。
　　最多經(jīng)濟(jì)效應(yīng)的背后，就是醫(yī)生在可控范圍內(nèi)更多的檢查。
　　前面提到的老吳，雖然因?yàn)獒t(yī)保報(bào)銷了一部分費(fèi)用，自己并沒有花費(fèi)太多的現(xiàn)金，但是本不該產(chǎn)生的相對高昂的全面檢查的費(fèi)用，讓醫(yī)院和醫(yī)生在此過程中得到了利益。
　　“這種現(xiàn)象在醫(yī)院里其實(shí)很普遍，醫(yī)院并不是慈善機(jī)構(gòu)，也需要相當(dāng)?shù)睦麧檨碇Ц夺t(yī)生的工資和相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的購置和維護(hù)，所以檢查的多寡是和我們的收入直接掛鉤的。”江蘇省某兒童醫(yī)院的醫(yī)生魏麗向記者坦言。
　　在他們醫(yī)院，院長也曾要求全院醫(yī)生盡可能不要參與到相關(guān)的醫(yī)藥利益中去。不過兒童醫(yī)院相比綜合醫(yī)院營收較低，讓醫(yī)院也不得不做出一定的改變，為了持久的發(fā)展從院長開始醫(yī)院各級從各方面想辦法開源。
　　但即便如此醫(yī)院并不會(huì)在公開場合提倡進(jìn)行過度檢查等增加營收，而是私底下由各個(gè)科室的相關(guān)負(fù)責(zé)人向醫(yī)生們進(jìn)行并不明確的傳達(dá)，屆時(shí)醫(yī)生們可以在合理的范圍內(nèi)盡可能多讓病人進(jìn)行各種檢查。
　　“一個(gè)項(xiàng)目的B超加上最后出片的費(fèi)用也就花費(fèi)病人不到100塊錢，而同樣部分的CT檢查即使是中低端的機(jī)器也要300多塊一次，更別說三甲醫(yī)院使用的高級CT機(jī)了�！�
　　而能夠讓這些機(jī)器被“合理”利用的醫(yī)生也會(huì)給予“回饋”。魏麗透露，醫(yī)院根據(jù)相關(guān)檢查科目收入的情況，以月份為結(jié)算期限，將獎(jiǎng)金或是類似的名目的錢款下發(fā)到各個(gè)科室，各個(gè)科室的負(fù)責(zé)人將按照科室內(nèi)醫(yī)生的等級乘以一定比例的系數(shù)將上述獎(jiǎng)金進(jìn)行分配。
　　創(chuàng)收利器：大處方亂象
　　“大處方”復(fù)方藥中不少處方實(shí)際就是湊數(shù)的無關(guān)藥，就是托高藥費(fèi)
　　如此背景之下，各地天價(jià)診療費(fèi)紛紛見諸報(bào)端。
　　兩年前轟動(dòng)一時(shí)的“深圳嬰兒病情誤診要做10萬元手術(shù)，最終服用8毛錢的藥品痊愈”的新聞成為國內(nèi)過度醫(yī)療的典型案例�？此苹恼Q的孤例近年在各級醫(yī)院中被一而再的曝光。
　　不少病患都有類似的感覺，伴隨發(fā)改委多輪降藥價(jià)的大環(huán)境下，實(shí)際藥費(fèi)的控制卻依舊未能達(dá)到其此前的預(yù)期。
　　中國社會(huì)科學(xué)院勞動(dòng)保障研究中心主任王延中曾公開指出，大部分公立醫(yī)院因?yàn)樨?cái)政投入不足，收入的90%是來源于自己的業(yè)務(wù)收入，包括檢查、手術(shù)、原材料的消耗加價(jià)和藥品的加價(jià)，既加重了醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)，還消耗了更多的藥品。
　　名目眾多的處方中究竟還隱藏多少不必要的“無關(guān)藥”？引發(fā)各地整治的大處方亂象便是過度醫(yī)療的一大重災(zāi)區(qū)。
　　前述醫(yī)務(wù)人員告訴記者，“大處方”復(fù)方藥中的不少處方實(shí)際就是湊數(shù)的無關(guān)藥，就是托高藥費(fèi)。
　　“在一些一級、二級醫(yī)院中很普遍的情況是，病人的病可能一種藥就可以，但醫(yī)生往往會(huì)給他好幾種藥，其中可能只有一兩種藥起主要的作用，其他的都是輔助的。而輔助藥中最常用的是中成藥，副作用較小的，醫(yī)生開這樣的藥就是治不好病但是也不會(huì)有多大風(fēng)險(xiǎn)�！�
　　去年以來，北京、重慶等地的知名醫(yī)院便紛紛開展了嚴(yán)查“大處方”，嚴(yán)控醫(yī)院與藥品間的利益關(guān)系的專項(xiàng)行動(dòng)。重慶衛(wèi)生部門下發(fā)的《重慶市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南(試行)的通知》中就非常細(xì)化地提供處方點(diǎn)評的操作方法。其中，超過700元以上的大處方會(huì)重點(diǎn)監(jiān)控，即使對特病病人開藥也是如此。
　　上述醫(yī)院的內(nèi)部人士曾指出，如今意義的“大處方”主要包括有四：其一是同類藥當(dāng)中價(jià)廉的、藥效好的醫(yī)生卻不用，轉(zhuǎn)而選用高價(jià)藥就會(huì)被定位為超常處方；其次，同一張?zhí)幏绞褂脙煞N藥理作用相同或相似的，屬于累加藥物作用，也會(huì)被判定為超常處方；而超過劑量開藥和用藥時(shí)間過長兩種情況也都是不合理處方�！氨热缙胀ǜ忻暗乃幤芬话汩_3天至5天的藥量即可，而有些醫(yī)生的處方卻開了10天的藥�！�
　　黑金鏈條的重要一環(huán)自然是為數(shù)眾多的中成藥企業(yè)，曾有中成藥藥代向媒體透露了業(yè)內(nèi)的“公開秘密”——中成藥高額回扣占到了藥價(jià)的二三成，而近年來遭到國家強(qiáng)力打擊的抗生素回扣，被指也在30%左右。
　　一位中成藥企業(yè)內(nèi)部人士告訴記者，中成藥的藥品回扣遠(yuǎn)比如今曝光的外資藥企嚴(yán)重，本身成本較低的中成藥為了能夠擠進(jìn)醫(yī)生的處方往往無所不用其極。“不少藥品本身可以說是‘吃不壞身體也治不好病’，醫(yī)生愿意高頻次的開這個(gè)藥，背后利益驅(qū)使的成分很高�！�
　　蒙在鼓里的病患們
　　如同輸液濫用導(dǎo)致國人對抗感染藥物耐藥性增加，濫用CT檢查對人體的傷害也非常大
　　爆發(fā)頻率越來越高的各地醫(yī)患法律糾紛、傷人事件背后，折射出的病患對醫(yī)務(wù)人員信任感的缺失正變得越發(fā)嚴(yán)重。這一社會(huì)問題背后，實(shí)則是病人在日常實(shí)際醫(yī)療過程中得到的應(yīng)有知情權(quán)嚴(yán)重過少，甚至屢遭醫(yī)務(wù)人員的種種誤導(dǎo)所致的信任危機(jī)。
　　最為常規(guī)卻爭議巨大的CT透視掃描便是一個(gè)顯例。為數(shù)不少的病人在內(nèi)科初步診療后都有曾被要求進(jìn)行CT檢查的經(jīng)歷。但多名醫(yī)務(wù)人員接受記者采訪時(shí)均證實(shí)，這其中不少都是不必要的檢查，只是單純出于收費(fèi)高的效應(yīng)考慮。如同輸液濫用導(dǎo)致國人對抗感染藥物耐藥性增加，濫用CT檢查對人體的傷害也非常大�！白鲆淮涡呐K冠狀動(dòng)脈CT檢查的放射量相當(dāng)于拍了750次X光胸片�！�
　　近段時(shí)間，上海滬申五官科醫(yī)院就被爆出，這家對外自稱獲選“中國航天神舟功臣近視矯治定點(diǎn)醫(yī)院”，其宣傳的激光近視矯正技術(shù)“神舟飛秒”有別于其他近視激光手術(shù)。不過根據(jù)調(diào)查，這家醫(yī)院根本不是其自己宣傳的“定點(diǎn)醫(yī)院”，所謂的“神舟飛秒手術(shù)”則根本就與普通的視力矯正手術(shù)無異，這一涉嫌虛假宣傳，欺騙和誘導(dǎo)消費(fèi)者的行為已引起監(jiān)管部門的注意。
　　從衛(wèi)生部門掀起的嚴(yán)格控制“輸液濫用”風(fēng)潮到控制不必要的心臟支架植入、透視拍片等整治行為，均是由最初病人投訴集中的熱點(diǎn)轉(zhuǎn)化為監(jiān)管部門不得不下力氣整頓的嚴(yán)打思潮。
　　“實(shí)際上過度醫(yī)療也和目前中國醫(yī)院的醫(yī)生的收入狀況有著密切的聯(lián)系。”魏麗說道，“有不少醫(yī)藥代表來找過我商談過關(guān)于藥品使用回扣的相關(guān)事宜，不少醫(yī)生都并不反對這個(gè)事情，在合理的范圍里使用合理的藥品，這本身就沒有問題，與此同時(shí)還能夠額外相對合理的收入這無可厚非�！�
　　而以上種種，前來掛號就醫(yī)住院的病人們往往不會(huì)了解到內(nèi)情。
　　過度醫(yī)療背后的“苦衷”
　　“目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張，醫(yī)生在診斷治療過程中通過多開檢測項(xiàng)目和藥物來自我保護(hù)”
　　而在一些醫(yī)務(wù)工作者看來，過度醫(yī)療的問題充斥在幾乎所有科室的方方面面之中，背后既有為醫(yī)院創(chuàng)收的動(dòng)力，也有自身規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的考慮。
　　北京地區(qū)一家知名三甲醫(yī)院的醫(yī)生王薇指出，對于像內(nèi)外科這些手術(shù)比較集中的大科室而言，過度檢測背后一大原因就是為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)閮?nèi)科的疾病更復(fù)雜，醫(yī)生希望列出眾多繁復(fù)的檢查后盡可能降低病人手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為此也可盡量降低自身的追責(zé)風(fēng)險(xiǎn)。
　　“目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張，醫(yī)生在診斷治療過程中通過多開檢測項(xiàng)目和藥物來自我保護(hù)�！蓖蹀备嬖V記者�！叭绻�醫(yī)生什么都給病人查了，一旦日后哪個(gè)環(huán)節(jié)出了問題，這個(gè)責(zé)任不在醫(yī)生了�！�
　　過度醫(yī)療有時(shí)候還是因?yàn)椴』家约安』技覍俚囊庠�，魏麗就曾�?jīng)接待過這樣的病例。
　　一位家長帶著發(fā)燒的小孩來醫(yī)院就診，在診斷為感冒的同時(shí)魏麗給患病的小孩開出了平時(shí)感冒所用的常見藥品，但是當(dāng)患病孩子的家長看到這個(gè)處方單時(shí)就向魏麗提出了質(zhì)疑，“為什么不掛吊水呢，這樣孩子還能少遭點(diǎn)罪，感冒也能早點(diǎn)好�！弊詈笤诩议L的一再要求下，魏麗無奈同意孩子進(jìn)行醫(yī)療輸液。“我們也曾經(jīng)試過盡量不給孩子開抗生素的藥物，但是有遇到過并不是太講理的家長，甚至還為掛不掛水的事情和我們產(chǎn)生過爭執(zhí)�！�
　　不僅僅如此，此前蘭易的醫(yī)院也曾經(jīng)出現(xiàn)過因?yàn)檩p微碰撞前來就診的病患，但是表面看不出相關(guān)受傷癥狀，當(dāng)時(shí)就診的醫(yī)生也就沒有進(jìn)行進(jìn)一步的類似CT的檢查，而等到幾天之后腦內(nèi)出血時(shí)病人已經(jīng)來不及搶救了。病患的家屬隨后也是對醫(yī)院和就診醫(yī)生不依不饒，斥責(zé)醫(yī)生為什么不進(jìn)行更全面的檢查。
　　“有的時(shí)候多檢查一下，也就是為了更全面觀察病人的病情，在目前這個(gè)社會(huì)人人都有著強(qiáng)烈的法律意識，醫(yī)院和醫(yī)生一個(gè)不小心都會(huì)產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，所以多一些檢查實(shí)際上最終對我們醫(yī)生本身也是一種保護(hù)。”魏麗坦言。
　　在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中過度醫(yī)療并不像上述描述一樣讓人能夠準(zhǔn)確判斷。
　　一位不愿透露姓名的醫(yī)生向記者表示，因?yàn)榕R床治療中可能會(huì)碰到較為復(fù)雜的情況，每個(gè)患者的病情都有不一樣的地方，即使是同一種疾病也可能有不同的表現(xiàn)，而同一種疾病在不同的時(shí)期也應(yīng)該采用不同的治療手段。
　　因此，醫(yī)生需要數(shù)據(jù)來確診，有時(shí)醫(yī)生采取全面檢查的手段，其中哪些檢查是正確診斷所必需的、哪些是多余的，都是由醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和水平而定的，因此，對過度醫(yī)療的判斷也就沒有一個(gè)具體的量化指標(biāo)。
　　這種情況之下，過度檢查也就應(yīng)運(yùn)而生。
　　在蘭易看來，目前并不完善的監(jiān)督機(jī)制，讓一些能夠全額或是大部分報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的患者出現(xiàn)了小病大養(yǎng)的現(xiàn)狀，這背后也滋生出過度醫(yī)療的案例。
　　小病大養(yǎng)的情況主要還是出現(xiàn)在一些老年人特別是一些離退休干部身上，不可否認(rèn)的是這部分老干部老同志在建設(shè)我國社會(huì)主義事業(yè)中做出了巨大貢獻(xiàn)，在生活和疾病上面應(yīng)該受到特殊照顧，但是其中有些老人一有不適就要求醫(yī)院大做檢查，要求住院治療。
　　與此同時(shí)，這些人群的家屬也存在著類似的想法。
　　蘭易就曾經(jīng)接觸過這些病患和病患的家屬，在他們看來反正所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用國家將會(huì)予以大部分或者全額的報(bào)銷，病患方面不需要承擔(dān)或是很少承擔(dān)所有的費(fèi)用，同時(shí)全面的檢查也可以幫助老人恢復(fù)健康并且發(fā)現(xiàn)病苗防患于未然。
　　小病大養(yǎng)其實(shí)也是醫(yī)院所樂見的，全面的檢查在給上述病患提供完善的治療的同時(shí)，給醫(yī)院和醫(yī)生創(chuàng)造的效益也是毋庸置疑的。
　　(應(yīng)采訪對象要求，文中蘭易、魏麗、王薇系化名，本報(bào)實(shí)習(xí)生許秀云對本文亦有貢獻(xiàn))
　　靜脈點(diǎn)滴大國之殤：高利潤與高風(fēng)險(xiǎn)
　　“能吃藥最好不打針，能打針最好不掛水�！币呀�(jīng)從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)5年的魏麗還記著在課堂上老師曾經(jīng)傳授的這句俗語。事實(shí)上這個(gè)道理各大醫(yī)學(xué)院的課堂中，老師都會(huì)向在座學(xué)生傳達(dá)，但是現(xiàn)實(shí)的治療環(huán)境中輸液的使用卻和醫(yī)學(xué)院中老師所教授的理念大相徑庭。
　　目前，中國人均8瓶的輸液量更是將發(fā)達(dá)國家拋在了身后。
　　事實(shí)上，輸液超過一定的程度，就會(huì)對人體造成一定的傷害，并且可能讓患者產(chǎn)生耐藥性，嚴(yán)重的甚至?xí)��?dǎo)致“重癥感染無藥可用”的危險(xiǎn)境地。
　　這些在醫(yī)療上產(chǎn)生的影響在利益前面卻變得異乎渺小，相比口服藥更多的回扣讓不少醫(yī)院和醫(yī)生鋌而走險(xiǎn)。
　　一年百億瓶的輸液大國
　　夏秋交替之際，早晚溫差較大，不少人尤其是抵抗力較差的老年人和小孩極容易感染上感冒發(fā)燒等癥狀。
　　開學(xué)沒有幾天，王女士家的小孩受到學(xué)校同學(xué)的傳染也感冒了，由于吃感冒藥見效慢，為了不影響接下來的學(xué)習(xí)，王女士準(zhǔn)備帶著孩子到醫(yī)院掛吊水。
　　“對于兒科的患者來說，輸液的治療方式確實(shí)可以更加快速幫助青少年患者痊愈�！币晃皇屑墐和�醫(yī)院的鄒醫(yī)生向記者表示，“不過有的時(shí)候并不是我們想使用點(diǎn)滴的方式進(jìn)行治療，有些患者或是患者的家屬前來就醫(yī)時(shí)就強(qiáng)烈要求進(jìn)行點(diǎn)滴。”
　　上述病患的輸液要求實(shí)際上就是行業(yè)內(nèi)所俗稱的“輸液依賴”。
　　靜脈輸液在傳入我國之后于上世紀(jì)90年代快速發(fā)展，由于其具有“給藥直接”、“見效快”、“不過敏”等口服藥不具備的優(yōu)勢，迅速被就醫(yī)的病患所接受，隨后靜脈輸液很快便替代了肌肉注射。
　　在經(jīng)常發(fā)生感冒發(fā)燒的季節(jié)，醫(yī)院急診室的走廊上隨處可見手持輸液藥品的病患。
　　“輸液依賴”是造成過度輸液的一個(gè)重要的原因，而更重要的是某些醫(yī)院和醫(yī)生在這之中所起到的作用。
　　輸液的療效快是眾所周知的，于是在某些醫(yī)生們的最終診斷上往往會(huì)寫上建議進(jìn)行輸液，同時(shí)醫(yī)生們還會(huì)以一個(gè)專業(yè)人士的口吻告訴病患，目前最好的治療方式非輸液莫屬，如果選擇只是服用口服藥物，很可能達(dá)不到快速治療的效果。極個(gè)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生還會(huì)用無可質(zhì)疑的語氣告訴病患，口服藥物可以開，但是只有輸液才是唯一的治療方式。
　　另一方面，一些醫(yī)院也會(huì)根據(jù)例如輸液等藥品使用的數(shù)量，來考核醫(yī)生的月度績效，兩方面的疊加讓輸液藥品成為一些醫(yī)生最常開出去的藥物。
　　正是由于“輸液依賴”和一些醫(yī)生在其職權(quán)之中過多使用輸液治療，導(dǎo)致目前中國已經(jīng)成為名副其實(shí)的世界輸液大國。
　　有公開數(shù)據(jù)顯示，2011年我國大輸液市場容量在100億瓶(袋)以上，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)高于國際上人均2.5~3.3瓶的水平。
　　點(diǎn)滴背后的利益鏈
　　然而，“輸液依賴”和過度輸液的形成，最根本原因還是醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)藥代表之間的利益驅(qū)動(dòng)，一條由醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥代表等構(gòu)成的利益鏈也漸漸浮現(xiàn)。
　　2004年，國家醫(yī)療衛(wèi)生工作會(huì)議明確指出，今后我國醫(yī)院改革的重點(diǎn)將是市場化，允許多種產(chǎn)權(quán)和經(jīng)營形式并存。外界也將2004年定義為“中國醫(yī)院市場化年”。
　　在醫(yī)院被推向市場的過程中，藥品加成政策開始逐漸在全國各大醫(yī)院中普遍推開。
　　實(shí)際上在上世紀(jì)90年代初，醫(yī)院就開始實(shí)行“全額管理、定額補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”政策，由于政府所撥經(jīng)費(fèi)難以維持醫(yī)院的正常運(yùn)行，藥品收入便成為除服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助外醫(yī)院的主要收入之一，并且迅速占據(jù)40%以上的份額。
　　一些醫(yī)院給科室定任務(wù)，科室給醫(yī)生定任務(wù)，在國內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入中藥品收入更是占到整個(gè)收入的70%以上，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室?guī)缀醯韧�于“輸液室”。由于醫(yī)療知識的匱乏，和靜脈輸液較快的治療效果，在醫(yī)生的一定“誘導(dǎo)”之下，不少鄉(xiāng)縣甚至是城市患者都一度把輸液當(dāng)成了快速祛病的良方。(注：近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》，提出啟動(dòng)第二批縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，里面再次提到了取消藥品加成政策，將進(jìn)一步對過度醫(yī)療等不規(guī)范的醫(yī)療現(xiàn)象做出規(guī)范。)
　　“從收入方面來說輸液能為醫(yī)院和醫(yī)生帶來更多的經(jīng)濟(jì)效益，在這個(gè)行業(yè)從事幾年的醫(yī)生應(yīng)該非常清楚這個(gè)。”上海某醫(yī)院科室高醫(yī)生并不避諱目前醫(yī)療行業(yè)中的問題。一般而言，靜脈藥品的價(jià)格大多高于口服藥品的價(jià)格，所以使用越多的靜脈輸液產(chǎn)品，醫(yī)院就能夠從中獲取更多的經(jīng)濟(jì)效益。
　　眾所周知，知名大醫(yī)院的床位總是很緊張的，但是一些二、三級醫(yī)院的床位卻總是出現(xiàn)病床使用率不高的情況，使用率不高就意味著不能產(chǎn)生后續(xù)的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。
　　此時(shí)，醫(yī)院可能會(huì)暗中授意醫(yī)生將一些可住院可不住院的病人“留在醫(yī)院”，而醫(yī)療輸液，進(jìn)行相關(guān)抗生素的使用就是一個(gè)非常好的方式。
　　不過輸液僅僅是一個(gè)開始，在住院的一周時(shí)間內(nèi)醫(yī)生會(huì)盡可能多的讓住院的病人進(jìn)行各種身體檢查，讓病人的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)在短短幾天的住院期間得到最大化的體現(xiàn)。
　　從醫(yī)生方面來看，如果和醫(yī)藥代表有著相關(guān)的銷售合作，醫(yī)生就能夠從中獲取比口服藥物更多的返點(diǎn)。高醫(yī)生告訴記者，一般醫(yī)藥代表給合作醫(yī)生的口服藥返點(diǎn)在 10%左右，輸液藥品的返點(diǎn)要高于口服藥品大約在15%，而且小藥廠或是小品牌的藥品，給到相關(guān)合作醫(yī)生的回扣比例還要更高，所以在口服藥物和輸液藥物進(jìn)行選擇的時(shí)候，口服藥品往往不被作為醫(yī)院和醫(yī)生的首選。
　　“不僅僅是回扣，如果某名醫(yī)生和某品牌的醫(yī)藥代表合作一年或是半年下來相當(dāng)愉快，該醫(yī)生很有可能被請去國外或是海南等國內(nèi)知名旅游勝地考察學(xué)習(xí)，時(shí)不時(shí)送個(gè)數(shù)碼產(chǎn)品更是稀松平常的事情�！备哚t(yī)生說，“不過能被請出國玩的也是在醫(yī)院科室內(nèi)有一定職位的醫(yī)生，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也都知道‘考察學(xué)習(xí)’的目的，一般都會(huì)放行，這也算是行業(yè)內(nèi)的‘潛規(guī)則’吧�！�
　　雖然目前國內(nèi)開始逐漸取消藥品加成政策，但是對于改革初期的縣鄉(xiāng)級來說杜絕這樣的事情還需要一定的時(shí)間。
　　一位基層醫(yī)院的醫(yī)生向記者表示，醫(yī)改的逐漸實(shí)施讓醫(yī)院對于過度醫(yī)療的情況有著很嚴(yán)格的管理。以該醫(yī)院兒科為例，醫(yī)院規(guī)定每個(gè)月的門診輸液量要控制在30%左右，不同的醫(yī)院對于輸液和檢查相加所占的比重也有著嚴(yán)格的規(guī)定，如果超出比例將遭到扣罰。
　　但他表示盡管如此還是有個(gè)別醫(yī)生會(huì)鋌而走險(xiǎn)，通過靜脈點(diǎn)滴這個(gè)環(huán)節(jié)從醫(yī)藥代表處獲得更多的利益。
　　“危險(xiǎn)的”醫(yī)療輸液
　　一位在澳大利亞的友人曾經(jīng)向記者表示，在她所在的城市基本上很少在醫(yī)院看到輸液的情況，頂多醫(yī)生會(huì)對癥開些西藥，并且在開藥的同時(shí)不少醫(yī)生也不主張病人過多服用藥物。
　　而這一切都源于輸液相比口服藥物有著相當(dāng)程度的危險(xiǎn)性。
　　據(jù)中國安全注射聯(lián)盟的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬以上，其中，每年約有20萬人死于藥物不良反應(yīng)，保守估計(jì)，每年我國最少有10萬人在輸液后喪命。
　　有業(yè)內(nèi)人士曾經(jīng)發(fā)文指出，“由于涉及直接入血的侵入性操作，輸液與口服藥物相比更難有挽回的余地，在出現(xiàn)差錯(cuò)的時(shí)候也會(huì)有更大的危險(xiǎn)。如果輸液所用的藥品存在質(zhì)量問題，會(huì)比口服藥物更容易給患者帶來傷害�！�
　　不僅僅如此，在上述業(yè)內(nèi)人士看來，假設(shè)藥品完全不出現(xiàn)質(zhì)量問題，輸液依然比口服更容易出錯(cuò)。因?yàn)�，與口服藥相比，輸液的準(zhǔn)備過程更加復(fù)雜，不僅要從藥房發(fā)出正確的藥品，通常還要進(jìn)行藥液的配制，輸液時(shí)護(hù)士也會(huì)有更多的操作步驟。盡管醫(yī)務(wù)人員會(huì)謹(jǐn)慎地核對每一個(gè)步驟，但隨著步驟的增加，出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之累積。
　　輸液醫(yī)療的危害還在于長期使用帶來的惡性后果。
　　“如果過度輸液，沒有被殺死的病菌很容易自發(fā)成為。”山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科主任張樂海此前在接受媒體采訪時(shí)指出，即使病菌耐藥性突變率很小，且不會(huì)致病，但由于長期隱藏在體內(nèi)，將產(chǎn)生更大的抗藥性，長此以往輸液治療可能對于過度輸液的病人來說療效甚微。
　　張樂海認(rèn)為，當(dāng)新抗生素研發(fā)速度趕不上耐藥性細(xì)菌的繁殖速度時(shí)，“重癥感染無藥可用”將不再是遙遠(yuǎn)的威脅。
　　事實(shí)上，目前醫(yī)療輸液在國外采用的頻率都要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于國內(nèi)的醫(yī)院。
　　在煤炭總醫(yī)院醫(yī)生鄭山海看來，這是因?yàn)閲�外醫(yī)院有著一套較為完善的醫(yī)療質(zhì)量考核體系。如果某位醫(yī)生的輸液量過高，就立刻會(huì)有人與其交談，讓該醫(yī)生作出合理的解釋。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也會(huì)介入調(diào)查，一旦醫(yī)生不能作出符合醫(yī)療原則的解釋，該醫(yī)生很可能面臨吊銷醫(yī)療執(zhí)照或者其處方不能得到醫(yī)保報(bào)銷的窘境。正因?yàn)樵谶@樣嚴(yán)格的制度監(jiān)管之下，醫(yī)生自然會(huì)謹(jǐn)慎行事。
　　醫(yī)療器械價(jià)格虛高調(diào)查：每放一個(gè)進(jìn)口支架，醫(yī)生至少回扣2000元
　　“我國濫用心臟支架的問題不容樂觀。國外很少有病人需要3個(gè)以上支架，可國內(nèi)不少病人被放了5-10個(gè)支架，這是明顯的過度醫(yī)療�！敝腥A醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長胡大一教授曾以此為例，公開炮轟醫(yī)療器械領(lǐng)域的過度醫(yī)療。
　　近年來，醫(yī)院濫用醫(yī)療耗材的亂象頻發(fā)，產(chǎn)品從生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)入各家醫(yī)院，價(jià)格經(jīng)過層層加碼導(dǎo)致虛高，嚴(yán)重侵犯了患者的利益。
　　上海一家中小型醫(yī)療器械公司的總經(jīng)理毫不諱言醫(yī)療器械行業(yè)的暴利現(xiàn)狀，稱“現(xiàn)在做醫(yī)療器械生意，簡直像是合法地賣‘毒品’”。
　　暴利背后是隱秘而復(fù)雜的利益關(guān)系。一份業(yè)內(nèi)廣為流傳的報(bào)告顯示，在中間流通環(huán)節(jié)，即高值醫(yī)用耗材從出廠(或進(jìn)口)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售給患者，平均加價(jià)2-3倍，有些產(chǎn)品甚至多達(dá)十幾倍。
　　一位衛(wèi)生政策專家在接受記者采訪時(shí)直截了當(dāng)?shù)刂赋�，醫(yī)院和生產(chǎn)企業(yè)之間已經(jīng)構(gòu)成一條灰色利益鏈，“企業(yè)定價(jià)越高，醫(yī)生為了獲得更多利益，就越愿意推薦這個(gè)產(chǎn)品。產(chǎn)品賣得好，醫(yī)院和企業(yè)都得利”。
　　然而，市場對這類醫(yī)用耗材有著剛性的需求，供需的不平衡和信息的不對稱，不僅導(dǎo)致患者缺乏話語權(quán)，有時(shí)就連醫(yī)院在采購時(shí)也難有議價(jià)能力。因此，醫(yī)用耗材特別是高值耗材，不但有“銷售的壟斷性”，也存在“消費(fèi)的被動(dòng)性”。
　　高值耗材的濫用沖動(dòng)
　　一提到治療心梗，人們自然而然地想到最為常見的高值醫(yī)療耗材——心臟支架，但很少有患者了解臨床上該植入多少個(gè)支架才合適，最為常見的耗材濫用也就出現(xiàn)在心臟支架上。在北京、濟(jì)南、成都等各地，都出現(xiàn)過患者該放一個(gè)支架，卻植入了三個(gè)、五個(gè)甚至十來個(gè)支架的濫用案例，也有本不適植入者被勸服放入支架的情況。
　　上海地區(qū)的一位王姓患者就告訴記者，本身患有嚴(yán)重心臟病的他經(jīng)過多個(gè)醫(yī)生三番五次的勸導(dǎo)，最終于2009年裝上了某知名外資企業(yè)的心臟支架。
　　“這類支架平均兩三年就要更換一次以保證作用，而每次更換動(dòng)輒都是三五萬元的費(fèi)用。然而，此后得到的實(shí)際效果卻并不明顯，這讓當(dāng)時(shí)迷信醫(yī)囑的我們非常驚訝�！蓖跸壬�告訴記者，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)求醫(yī)才被一些醫(yī)務(wù)工作者告知，其本身的情況并不適合安裝心臟支架。“這典型就是過度醫(yī)療驅(qū)動(dòng)所致�！�
　　支架濫用，促使國內(nèi)心臟手術(shù)市場增速驚人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年我國心臟介入手術(shù)的數(shù)量是2萬例，到2011年達(dá)到了40.8萬例，增長了二十多倍。對冠心病患者，國際上放支架和做搭橋手術(shù)的比例是7：1到8：1，在中國則高達(dá)12：1。
　　此外，心臟內(nèi)科醫(yī)療器械過度使用的案例近年來屢屢見諸報(bào)端。今年5月，四川綿陽市人民醫(yī)院超聲科前主任蘭越峰就因舉報(bào)其所在的醫(yī)院出于利益驅(qū)動(dòng)，向無需安裝心臟起搏器的病人“游說勸導(dǎo)”其使用而被醫(yī)院停職待崗。
　　價(jià)格虛高與利益鏈條
　　上述濫用案例的背后，是每多在病人身體內(nèi)安裝一副心臟支架，這個(gè)利益鏈條上的相應(yīng)環(huán)節(jié)都會(huì)各自按照比例獲得豐厚的回報(bào)。
　　一部分費(fèi)用，是給醫(yī)生的“公關(guān)費(fèi)”。據(jù)業(yè)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示：國產(chǎn)支架出廠價(jià)一般為3000元，賣到醫(yī)院價(jià)格漲到1.2萬元；進(jìn)口支架到岸價(jià)6000元，用在病人身上就上漲到近2萬元。一位不愿透露姓名的醫(yī)生坦言：“賣出一個(gè)支架，醫(yī)生能拿到10%至15%的回扣”。這意味著，每給病人放一個(gè)進(jìn)口支架，醫(yī)生至少能拿到2000元以上回扣，這是造成支架用量越來越大的主要原因。
　　除了心臟支架，“一臺美國品牌的彩色血流圖成像系統(tǒng)以98萬元賣給醫(yī)院，其中給予院長的回扣可能就達(dá)10萬元；而一臺價(jià)值160多萬元韓國產(chǎn)的三維多功能彩色多普勒超聲診斷儀，反饋給院長的感謝費(fèi)就高達(dá)30萬元�！鄙鲜鲠t(yī)生還向記者透露道。
　　而另一部分費(fèi)用，則用在了需要層層打通的流通環(huán)節(jié)上。和藥品銷售一樣，醫(yī)療器械的中間加價(jià)現(xiàn)象頗為嚴(yán)重。
　　一般來說，一款高值耗材從生產(chǎn)廠家出來再到某家醫(yī)院，要經(jīng)過一級代理、大區(qū)代理、省級代理等多個(gè)層級，每一次轉(zhuǎn)手的加價(jià)約有30%的利潤可賺，而價(jià)格越高的產(chǎn)品，加價(jià)后的獲利也更大。
　　廣東省物價(jià)局的一份調(diào)研報(bào)告顯示，在所有接受調(diào)查的醫(yī)院中，89%的醫(yī)院主要從批發(fā)企業(yè)購進(jìn)醫(yī)用耗材，11%的醫(yī)院分別從批發(fā)企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)同時(shí)購進(jìn)。絕大部分醫(yī)用耗材都要經(jīng)過批發(fā)商這一中間環(huán)節(jié)。而另一方面，流通領(lǐng)域的加價(jià)率和加價(jià)幅度都缺乏有效監(jiān)管。
　　采購窘境：失衡的地位
　　近年來，國家有關(guān)部門對于醫(yī)療器械定價(jià)過高、使用量過多的問題開始著力打擊。比如，由國家發(fā)改委牽頭，逐步對醫(yī)療器械價(jià)格開始了流通領(lǐng)域的摸底。但由于多種原因，導(dǎo)致此類動(dòng)作的實(shí)際效果并不理想。
　　一方面，由于該類產(chǎn)品種類繁多，名目龐雜，國家摸底得到的數(shù)據(jù)無法直接用于價(jià)格限制。早在2006年，發(fā)改委就加強(qiáng)植(介)入類醫(yī)療器械價(jià)格監(jiān)測和管理規(guī)則征求意見，稱大量醫(yī)療器械在流通環(huán)節(jié)層層加價(jià)，價(jià)格嚴(yán)重虛高，并制定了相關(guān)加價(jià)策略，但此后并未下發(fā)正式稿。
　　此外，由于國內(nèi)企業(yè)的技術(shù)能力還未達(dá)到國際主流，部分高值耗材如植入心臟起搏器等，目前幾乎沒有國內(nèi)企業(yè)能夠生產(chǎn)。面對國外企業(yè)的技術(shù)壟斷和專利控制，醫(yī)院采購時(shí)幾乎沒有選擇權(quán)和議價(jià)權(quán)。在部分省市的招標(biāo)中，醫(yī)院和招標(biāo)部門就出現(xiàn)過價(jià)格談判“一分錢未降”的窘境。
　　因此，當(dāng)不少患者驚詫于這類產(chǎn)品價(jià)格水分如此之大時(shí)，卻在面對手術(shù)選擇時(shí)無可奈何地接受�！斑@類性命攸關(guān)的大手術(shù)，患者在知情權(quán)和權(quán)威性上都遠(yuǎn)遜于醫(yī)生。或許也正是出于這樣的考慮，醫(yī)療方才一再肆無忌憚地向患者展開過度醫(yī)療�！蓖跸壬�坦言。
　　再“滅火”：定價(jià)博弈
　　2004年開始，原國家衛(wèi)生部曾啟動(dòng)各省市進(jìn)行醫(yī)療器械集中招標(biāo)采購的工作，一定程度上降低了其終端價(jià)格。但由于工作推進(jìn)困難，2008年衛(wèi)生部又將該權(quán)力收歸“國”有，直到2011年又再次下放到各省市。
　　今年9月1日，知名美資醫(yī)療器械公司強(qiáng)生成為該行業(yè)“中國首例縱向壟斷案”敗訴的企業(yè)，被判賠償53萬元。受理該案的上海高院最終審理認(rèn)為，強(qiáng)生公司在競爭不夠充分的醫(yī)用縫線市場具有很強(qiáng)的市場地位，“限制最低轉(zhuǎn)售價(jià)格”的行為排擠了有效率的經(jīng)銷商，不僅排除品牌內(nèi)價(jià)格競爭，還降低了品牌間的價(jià)格競爭。
　　“這一案例的特殊性在于，它給了業(yè)界一個(gè)處理的先例，為打破醫(yī)療器械壟斷定價(jià)帶來了轉(zhuǎn)機(jī)。打擊定價(jià)虛高之后，下一步如何撲滅過度醫(yī)療這把‘虛火’就會(huì)被提上日程�！币晃粐鴥�(nèi)醫(yī)療器械企業(yè)的負(fù)責(zé)人告訴記者。
　　如今看來，切斷醫(yī)療器械濫用的源頭戰(zhàn)爭已打響，但圍繞著醫(yī)療器械定價(jià)的各方博弈仍在艱難進(jìn)行中。
　　自2012年起，浙江等多個(gè)省市開始了新一輪高值耗材招標(biāo)采購，招標(biāo)后所有產(chǎn)品平均降幅達(dá)到15%以上。當(dāng)?shù)匾晃徽袠?biāo)負(fù)責(zé)人表示，“降價(jià)將是未來招標(biāo)永恒的主題”。不過，馬上就有不少供應(yīng)商以原有品種、規(guī)格廠家不生產(chǎn)為由，要求醫(yī)院以新的價(jià)格采購“新品種”，以達(dá)到變相漲價(jià)的目的。
　　“現(xiàn)在醫(yī)院進(jìn)購醫(yī)療器械基本是通過招投標(biāo)來進(jìn)行，但在私下里，廠家早已與醫(yī)院相關(guān)的負(fù)責(zé)人及個(gè)別醫(yī)生有過接觸，并給予提成，這里面的水很深。”有業(yè)內(nèi)人士在接受采訪時(shí)表示，有的醫(yī)生也會(huì)聯(lián)系熟悉的器械廠商，采取“跟臺”——即由廠商將所需的醫(yī)療器械直接送至手術(shù)臺上的方式，來避開醫(yī)院采購環(huán)節(jié)，以圖私下拿到更多回扣。
　　另一方面，通過合法途徑招標(biāo)降價(jià)后的品種，反而因?yàn)閮r(jià)格偏低難以在臨床上受到青睞，因?yàn)槭褂眉�中采購招�?biāo)的藥品，醫(yī)生拿不到回扣，沒有動(dòng)力去推。這是導(dǎo)致集中采購招標(biāo)屢屢落空的重要因素。一位行業(yè)專家甚至直言：“凡是招標(biāo)中標(biāo)的產(chǎn)品，基本都死定了。招標(biāo)的藥品、醫(yī)療器械、耗材，都在醫(yī)院里推不出去�！�
　　醫(yī)生“私利”與醫(yī)院“公利”：誰在縱容過度醫(yī)療？
　　在很多醫(yī)生眼中，“看病難、看病貴”并非是目前醫(yī)療領(lǐng)域的最大問題，恰恰是過度醫(yī)療，反映了目前醫(yī)療問題的癥結(jié)所在。
　　“看病貴和過度醫(yī)療是兩個(gè)概念�？床≠F可能還體現(xiàn)了醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，而過度醫(yī)療則完全是病人多負(fù)擔(dān)的成本�！�9月4日，北京市煤炭總醫(yī)院鄭山海醫(yī)生表示。
　　表面上看，醫(yī)生開出大處方、進(jìn)行多余檢查等行為與其個(gè)人利益直接掛鉤，但背后的制度藩籬卻遠(yuǎn)不止這么簡單。
　　現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制使醫(yī)生能在其中“游刃有余”地進(jìn)行過度醫(yī)療，“大診斷”、“大醫(yī)療”已經(jīng)不是個(gè)別醫(yī)生的不良行為，而是普遍現(xiàn)象。
　　更糟糕的是，現(xiàn)在看來這種制度上的漏洞和缺失完全無法避免。
　　規(guī)則反成無形枷鎖
　　提到過度醫(yī)療，很多人都認(rèn)為醫(yī)生在其中獲得了不菲的利益。
　　一位知情人士向記者透露：“以北京為例，一般三級醫(yī)院的醫(yī)生，比較厲害的每月開藥回扣在五六萬元左右。我在交流中了解到，有一家三甲醫(yī)院，某醫(yī)生開藥回扣為每月10萬�！�
　　現(xiàn)實(shí)的確如此，每個(gè)醫(yī)院都會(huì)有一些“有本事”的醫(yī)生，而且他們可以做到“行為完全在規(guī)則范圍之內(nèi)”。
　　但有的時(shí)候，醫(yī)生的選擇也并非出于自愿。鄭山海介紹：“現(xiàn)在醫(yī)院都會(huì)要求有醫(yī)藥比例，也就是藥品占總的醫(yī)療金額之比。北京的三級醫(yī)院雖然沒有硬性規(guī)定，但一般要求醫(yī)藥比在50%以下，即藥品價(jià)格不超過總金額的一半�！�
　　這條無形的枷鎖迫使醫(yī)生改變行醫(yī)規(guī)則。例如普通感冒，如果開10塊錢的藥就能治好，但在這個(gè)病人身上，藥價(jià)就占到了總醫(yī)療金額的100%。為了達(dá)到“50%以下”這條紅線，很多醫(yī)生不得不多開出30塊錢的檢查費(fèi)，使藥費(fèi)比例降為25%。
　　由于醫(yī)保對支付總額并沒太多限制，只是卡著藥費(fèi)的比例，所以很多醫(yī)生都會(huì)用“湊數(shù)”的方式來滿足要求。
　　一個(gè)“笑中帶淚”的例子是：一些醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)要求病人每天都要抽血做化驗(yàn)，一個(gè)星期的抽血量相當(dāng)于獻(xiàn)了一次血，本來就身患重病的病人甚至因此得了貧血癥。而這種化驗(yàn)并不是必需的，醫(yī)院只是為了達(dá)到所謂的醫(yī)藥比。
　　對于醫(yī)生的大處方，醫(yī)保部門也有控制支付的手段。一個(gè)常用做法是限制藥品的用途，規(guī)定某類藥只能用于治療某種疾病，并直接嵌入到醫(yī)院的軟件平臺中去。例如治療一個(gè)感冒病人，醫(yī)生無法在軟件系統(tǒng)中開出心腦血管用藥。
　　但這一約束同樣能夠被輕松化解。上述知情人士表示：“我曾見過一個(gè)病例，上面羅列了10種疾病。我們一眼就能看出來，這是為了多開藥�！�
　　普通感冒患者的癥狀為“上呼吸道感染”，但如果多列上“支氣管炎”，醫(yī)生就能多開出很多種藥。有的病人表現(xiàn)癥狀為“心肌缺血”，醫(yī)生只要診斷為“冠心病”，開藥選擇面就會(huì)大很多。
　　遺憾的是，醫(yī)院的學(xué)術(shù)委員會(huì)和醫(yī)保部門無法對醫(yī)生的診斷細(xì)節(jié)進(jìn)行考察，也就無法規(guī)避這種不規(guī)范的診斷行為。
　　“甚至現(xiàn)在被提倡的‘按病種付費(fèi)’也沒法根治這一現(xiàn)象�！鄙鲜鋈耸空J(rèn)為，“每個(gè)病種的費(fèi)用確定好之后，對病種的決定權(quán)還是在醫(yī)生手上。負(fù)責(zé)支付的醫(yī)保部門不懂、不敢，也不愿摳這些細(xì)節(jié)，最終還是成為形式主義。”
　　不懂和不敢，是指醫(yī)保部門對醫(yī)生診斷方案的鑒別能力有限，畢竟醫(yī)生對疾病更有發(fā)言權(quán)；不愿，則是醫(yī)保部門本身也存在部門利益�！按罅克幤纺軌蜻M(jìn)入醫(yī)保支付，和企業(yè)背后的活動(dòng)密不可分。卡得太死，對醫(yī)保部門自己也不好�！�
　　績效導(dǎo)向：醫(yī)院“嫌貧愛富”
　　除了醫(yī)生的“私利”之外，醫(yī)院的“公利”也同樣導(dǎo)致過度醫(yī)療的泛濫。
　　上述人士介紹說：“我所在的醫(yī)院，每個(gè)科室主任都有業(yè)績的要求。當(dāng)然在年終述職時(shí)，病床使用率、就診人數(shù)等還是主要的考核指標(biāo)。但醫(yī)院會(huì)要求各科室業(yè)績每年都有增長，否則第二年科室主任的位置就難保了�！�
　　院長們的業(yè)績壓力來源于醫(yī)院的開支。我國的公立醫(yī)院雖然屬于國家補(bǔ)貼的對象，但實(shí)際補(bǔ)貼金額卻少得可憐。鄭山海表示：“我們醫(yī)院拿到的政府補(bǔ)貼大概只占到醫(yī)生工資的10%，而且數(shù)額上已經(jīng)多年沒有變動(dòng)過。”
　　剩余的90%工資從哪里來？當(dāng)然要從醫(yī)院盈利中來。因此，“績效”成為擺在醫(yī)院院長面前最頭疼的一件事。
　　鄭山海介紹：“現(xiàn)在各醫(yī)院都在縮減兒科的規(guī)模，因?yàn)椴粧赍X。一般小孩生病，父母肯定希望去大的�？漆t(yī)院，而不是普通醫(yī)院。在北京，兒科診療需求大量集中在北京兒童醫(yī)院，一般醫(yī)院很少�！�
　　在眾多醫(yī)生眼中，醫(yī)院更像一個(gè)企業(yè)，圍繞績效做足文章，盡管醫(yī)院的績效從來不擺在臺面上談。據(jù)記者多方了解，北京天壇、宣武等三甲醫(yī)院，每年的藥品銷售額在10億元以上，三乙醫(yī)院保守估計(jì)也超過2億。
　　績效導(dǎo)向的另一個(gè)結(jié)果是醫(yī)院“嫌貧愛富”，更愿意接收自費(fèi)病人。2012年末，北京協(xié)和醫(yī)院等傳出拒收醫(yī)保病人的消息，隨后北京市衛(wèi)生局就對此澄清。不過多位被訪醫(yī)生表示，醫(yī)保額度用完后，的確會(huì)有拒收病人的現(xiàn)象發(fā)生。
　　“北京的醫(yī)�；�金相對較多，因?yàn)閬碜酝馐〉淖再M(fèi)病人多，各醫(yī)院其實(shí)都很有錢�！鄙鲜鋈耸勘硎�，“但每到年底，的確會(huì)有醫(yī)保額度支付已滿的情況。這時(shí)持醫(yī)保的病人就無法享受報(bào)銷，醫(yī)院不愿墊付的話，可能就會(huì)拒收。”
　　北京的醫(yī)保報(bào)銷比例為90%，即滿足條件的患者只需支付10%。但如果醫(yī)保無法報(bào)銷，病人付了10%之后，剩下的90%就要由醫(yī)院承擔(dān)。
　　對此，鄭山海表示：“事實(shí)上超過報(bào)銷額度后醫(yī)保仍然會(huì)支付，只不過醫(yī)院需要承擔(dān)10%，醫(yī)保支付80%。這時(shí)候就看各醫(yī)院的實(shí)力了，大醫(yī)院還是愿意接病人的。”
　　只要有足夠的病人，即使自掏10%的腰包，醫(yī)院還是能夠通過“向醫(yī)保要效益”的方式獲利，更何況還有一部分自費(fèi)病人。在績效這根指揮棒下，醫(yī)院多開藥、多做檢查成為必然的選擇。
　　民營醫(yī)院在經(jīng)營壓力方面表現(xiàn)更為明顯。有的民營醫(yī)院明確要求醫(yī)生“必須在每個(gè)病人身上賺出1000塊錢來”，同時(shí)許諾醫(yī)生高額的提成。因此部分民營醫(yī)院的診療和藥品費(fèi)用要遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院。
　　整治與掣肘：無效的制度設(shè)計(jì)
　　要想杜絕過度醫(yī)療的現(xiàn)象，制度設(shè)計(jì)上并非沒有可能。
　　鄭山海表示：“以過度檢查為例，國外對大型醫(yī)療設(shè)備會(huì)考核其檢出陽性率，即通過檢查，是否查出疾病。如果陽性率過低，說明醫(yī)生的診斷水平有問題�！�
　　國內(nèi)有一些省份早在2006年就對陽性率有過明確要求，但在執(zhí)行方面顯然力度不夠。陽性率也沒有成為考核醫(yī)生的必要指標(biāo)。
　　同樣，導(dǎo)管、鋼板等高值耗材的使用也有著相應(yīng)規(guī)范。各醫(yī)院規(guī)定這類高值耗材必須通過招標(biāo)后，由設(shè)備科統(tǒng)一采購。但在實(shí)際治療中，醫(yī)生往往更愿意從經(jīng)銷商手中直接拿貨，跳過醫(yī)院設(shè)備科這一環(huán)節(jié)。
　　“高值耗材利潤很高，進(jìn)醫(yī)院設(shè)備科需要打點(diǎn)一番，醫(yī)生使用也會(huì)有回扣。有的醫(yī)生不愿意看到設(shè)備科‘雁過拔毛’，因此直接找經(jīng)銷商拿貨�！鄙鲜鋈耸勘硎�。
　　更重要的是，高值耗材的使用往往沒有規(guī)律，設(shè)備科如果采購過多而一時(shí)用不掉，在賬面上會(huì)對醫(yī)院業(yè)績造成影響，所以很多醫(yī)院對醫(yī)生私下采購的行為也不加以限制。這一做法帶來醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，不過為了追求業(yè)績，醫(yī)院甚至愿意在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)花錢息事寧人。
　　另外，在對醫(yī)生和科室的考核上，學(xué)術(shù)委員會(huì)疏于對診斷細(xì)節(jié)、用藥規(guī)范等方面的要求，也是制度執(zhí)行的漏洞之一。在一些發(fā)達(dá)國家，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有不規(guī)范診斷的行為，輕則解除勞動(dòng)合同，重則撤銷其行醫(yī)資格。國內(nèi)的懲戒力度顯然不足。
　　醫(yī)保部門同樣是規(guī)范診斷行為的一面屏障，拒絕為錯(cuò)誤的診斷買單，亦能帶動(dòng)整個(gè)行業(yè)風(fēng)氣。可惜的是，這些門檻沒有一道起到應(yīng)有的效果。
　　上述人士認(rèn)為：“現(xiàn)在的情況是，過度醫(yī)療沒有給醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠帶來任何壞處，反而都是好處。對醫(yī)院和醫(yī)生的考核制度上，過度強(qiáng)調(diào)對漏診的處罰，卻不抓大檢查、大診斷，這種政策傾向使得過度醫(yī)療之風(fēng)有增無減�！�
　　中國人情社會(huì)的觀念同樣影響嚴(yán)格制度的落實(shí)。目前醫(yī)保支付系統(tǒng)有一定的監(jiān)測功能，某類藥品處方數(shù)異常時(shí)，醫(yī)保部門會(huì)拒絕為其支付�！暗�這種時(shí)候只要醫(yī)院院長去打個(gè)招呼，一般就能通過�！备麽t(yī)院的學(xué)術(shù)委員會(huì)在評價(jià)醫(yī)生時(shí)，同樣也面臨類似的問題，無法做到完全客觀。
　　整治過度醫(yī)療是一個(gè)龐大的系統(tǒng)性工作。有學(xué)者建議，可以從公開醫(yī)院用藥和經(jīng)營數(shù)據(jù)入手，通過行業(yè)和公眾的監(jiān)督來實(shí)現(xiàn)逐步完善。“不過現(xiàn)在看來，這樣的數(shù)據(jù)庫即使在行業(yè)內(nèi)都無法實(shí)現(xiàn)小范圍的公開�！编嵣胶＿z憾地表示。
　　打擊過度醫(yī)療：持久戰(zhàn)，而非閃電戰(zhàn)
　　過度醫(yī)療給就醫(yī)者增加了經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，背后的醫(yī)療器械價(jià)格虛高等也給腐敗行為培植了溫床，對過度醫(yī)療的打擊已經(jīng)迫在眉睫。
　　去年6月，原衛(wèi)生部醫(yī)改辦公立醫(yī)院改革組組長孫陽就曾經(jīng)表示，希望2013年在全國所有的縣全面推開以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的公立醫(yī)院改革的各項(xiàng)措施。目前，各省市都出臺相關(guān)細(xì)則，進(jìn)一步打擊過度醫(yī)療。但在進(jìn)行改革的同時(shí)，一些衍生問題也漸漸浮出水面。打擊過度醫(yī)療，注定不是一場閃電戰(zhàn)。
　　除藥品加成遏過度醫(yī)療
　　近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》，提出啟動(dòng)第二批縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作。
　　眾所周知，縣級公立醫(yī)院是我國公立醫(yī)院改革的突破口，而藥品加成政策則是我國縣級公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，也可說是遏制過度醫(yī)療的“關(guān)鍵一招”。隨著醫(yī)改不斷深入，這種已經(jīng)存在了較長時(shí)間的藥品加成政策開始慢慢退出中國醫(yī)療體系的歷史舞臺。
　　據(jù)公開信息顯示，目前全國已有22個(gè)省431個(gè)縣取消公立醫(yī)院藥品加成，17個(gè)省對試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了全面調(diào)整，有27個(gè)省開始了支付方式改革。
　　在醫(yī)改之前，因?yàn)獒t(yī)院市場化等原因，藥品的收入構(gòu)成公立醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)來源，占醫(yī)院總收入的43.7%。據(jù)了解，我國公立醫(yī)院普遍執(zhí)行的是按批發(fā)價(jià)格購進(jìn)藥品后，西藥按15%，中藥按25%~30%加價(jià)出售。
　　孫陽指出，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”是縣級公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
　　取消藥品加成政策，將試點(diǎn)縣級醫(yī)院的補(bǔ)償由過去的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為改革后的服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，醫(yī)院由此減少的合理收入將通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償，這就是目前經(jīng)常提到的公立醫(yī)院改革的補(bǔ)償機(jī)制。
　　在取消藥品加成的過程中，一些先行試點(diǎn)的省份已經(jīng)走在了前面，四川、江蘇等省都明確要求省內(nèi)所有縣級公立醫(yī)院在年內(nèi)全部實(shí)施綜合改革。
　　江蘇省就出臺了一系列措施以遏制過度醫(yī)療的擴(kuò)大，措施包括取消藥品加成政策，除重要飲片和醫(yī)院制劑外，所有藥品實(shí)行零差率銷售；降低藥品、高值醫(yī)用耗材和大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價(jià)格；合理提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診查、治療、手術(shù)、護(hù)理和傳統(tǒng)中醫(yī)項(xiàng)目等價(jià)格；調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
　　同時(shí)，江蘇強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的合理額度，應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)符合政策規(guī)定的合理藥品差價(jià)扣減醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自我消化的10%和政府專項(xiàng)補(bǔ)助后的部分，不得增加患者的實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。此外，還要求把醫(yī)保購買服務(wù)作為公立醫(yī)院取消藥品加成政策的補(bǔ)償渠道之一，進(jìn)一步完善醫(yī)保支付方式，使醫(yī)保支付政策與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整相銜接。
　　“今年開始我們醫(yī)院的藥品使用情況都有嚴(yán)格的電子系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控，醫(yī)院也將每個(gè)月的藥品，例如抗生素輸液藥品等使用量劃定使用比例�！彼拇�某縣級市醫(yī)院醫(yī)生向記者表示，“如果有醫(yī)生在一個(gè)月所開出的相關(guān)藥品超出使用比例，又沒有特殊的原因，醫(yī)院要根據(jù)相關(guān)規(guī)定予以扣罰�！�
　　上述醫(yī)生還透露：“個(gè)別主要依靠藥品獲取大量灰色收入的醫(yī)生，因?yàn)樵趪?yán)格的監(jiān)管下無油水可賺，近期已經(jīng)悄悄離職�！�
　　新問題浮現(xiàn)：悄然增加的費(fèi)用
　　過度醫(yī)療現(xiàn)象正受到有效的遏制，但短時(shí)間內(nèi)不可能徹底根除。
　　2013年初，河南省衛(wèi)生廳對外透露，五年來，該省二、三級醫(yī)院賣藥占總收入的比例，已經(jīng)下降兩成。但該省衛(wèi)生廳廳長劉學(xué)周卻表示，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制沒有徹底打破，過度治療、過度用藥、過度檢查等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然較重。
　　隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，藥品在醫(yī)療費(fèi)用中的比重確有下降，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的生存空間越來越狹窄。但另一個(gè)不容忽視的問題是，一些醫(yī)院的醫(yī)生服務(wù)費(fèi)卻在悄然增加著，同時(shí)上漲的還有很難界定的檢查費(fèi)用和醫(yī)療器械成本費(fèi)。
　　如何提高醫(yī)生收入，也是在遏制過度醫(yī)療同時(shí)需解決的一個(gè)問題。
　　“按照目前中國醫(yī)療體制的情況，中國醫(yī)生和發(fā)達(dá)國家醫(yī)生相比，同樣的手術(shù)或門診，得到的收入?yún)s有著很大差別�！苯�蘇省某中醫(yī)醫(yī)院一位醫(yī)生告訴記者。
　　此前，全國人大代表、北京友誼醫(yī)院胸心血管外科主任醫(yī)師王天佑曾經(jīng)公開他的收入，并且和美國外科大夫的收入進(jìn)行比較。
　　美國的外科醫(yī)生大體可以分成三類，其中10%為收入最低的醫(yī)生，比如剛剛畢業(yè)的年輕醫(yī)生，平均年收入是20萬至25萬美元；中間80%的醫(yī)生，年薪為50萬至70萬美元；其余10%級別較高的，如主任或教授，起碼年薪要200萬美元。
　　對比之下，王天佑稱自己一個(gè)月的工資才5000多元，如果沒有講學(xué)等其他收入，他的年收入還不到10萬元人民幣。
　　“如果醫(yī)生的收入和其付出的勞動(dòng)長期不能匹配，類似‘過度醫(yī)療’的情況會(huì)再度出現(xiàn)。”前述江蘇某中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生說。
　　今年3月份，國家發(fā)展和改革委員會(huì)副主任、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任孫志剛曾經(jīng)就“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”接受媒體采訪時(shí)指出：“當(dāng)前，醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，一方面要鞏固已取得的成果任務(wù)非常艱巨，稍有松懈就可能出現(xiàn)反復(fù)；一方面體制機(jī)制方面長期積累的深層次矛盾集中暴露，改革的難度和復(fù)雜程度越來越大。醫(yī)改正如逆水行舟，不進(jìn)則退，需要全社會(huì)齊心協(xié)力，攻堅(jiān)克難，共同把這項(xiàng)改革向前推進(jìn)�！�
　　盲目檢測特寫：皮膚科那些事
　　在記者的實(shí)際走訪中發(fā)現(xiàn)，繁瑣無謂的檢測并不僅限于內(nèi)外科等手術(shù)集中的“大科室”，如牙科、皮膚科等外界看來的“小科室”診療，其實(shí)也大有玄機(jī)。
　　皮膚科非常常見的皮炎濕疹、蕁麻疹等過敏類疾病占到了日常門診量將近三分之一。這類病人往往都會(huì)在問診時(shí)詢問醫(yī)生是什么原因引起，此時(shí)醫(yī)生都會(huì)選擇給病人做一些過敏源的相關(guān)檢查。
　　北京地區(qū)一家知名三甲醫(yī)院的皮膚科醫(yī)生王薇告訴記者：“這類檢查無非抽血化驗(yàn)、皮試等國際上比較公認(rèn)的查過敏方法。即便如此，能查的過敏源還是非常有限的，很多病人檢查了之后還是找不到具體的根源是什么。醫(yī)生明知如此卻依舊要開出一份份檢測要求，相當(dāng)于就是過度檢測。”
　　王薇介紹稱，皮膚科過敏檢測中只是以檢測為名的無謂檢查并不占少數(shù)。除了上述情況外，另一大趨勢是很多資質(zhì)不夠的醫(yī)院用一些所謂的儀器采取攝入生物共振的方法進(jìn)行檢測，而這些檢測本身的準(zhǔn)確性很成問題，查出來結(jié)果往往有非常多的過敏源，因而對實(shí)際病癥的確診幫助很少。
　　“實(shí)際就是為了讓病人多花費(fèi)了很多，最終為了給科室創(chuàng)收�！蓖蹀睆�(qiáng)調(diào)，這類檢測更大的風(fēng)險(xiǎn)在于這些檢查一般需要在有一定的條件、有一定資質(zhì)的醫(yī)院才能做。雖然過敏反應(yīng)的發(fā)生率非常低，可一旦出現(xiàn)且處理不當(dāng)?shù)脑捑涂赡苡猩�命危險(xiǎn)。
　　“從醫(yī)院科室的角度來講，只是看病、開藥確實(shí)是很難創(chuàng)收的。醫(yī)生就需要想別的辦法為科室創(chuàng)收。這也正是這些儀器檢查雖未被廣泛公認(rèn)，但有很多醫(yī)院依舊熱衷使用的原因�！�
　　以皮膚科為例，通常皮膚過敏等常規(guī)皮膚病，只需要做一些血常規(guī)等項(xiàng)目的檢測，藥費(fèi)基本能控制在一百元左右。而一旦一些醫(yī)生如果要另立名目去檢查病源、痰液等項(xiàng)目就需要四五百塊錢左右。
　　令醫(yī)院紛紛鋌而走險(xiǎn)進(jìn)行過度監(jiān)測和醫(yī)療的另一重要誘因，則是實(shí)際監(jiān)管的壓力較小。
　　上海一家三甲醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生告訴記者，衛(wèi)生監(jiān)管部門日常派來查的人員基本很少是搞臨床咨詢出身的，對實(shí)際用藥了解不多。專項(xiàng)檢查的內(nèi)容主要還是查規(guī)章制度有沒有落到實(shí)處和醫(yī)院的設(shè)施設(shè)備的情況。用藥安全和醫(yī)療規(guī)范的檢查主要都還是醫(yī)院自己在查，自查效果也可想而知。