和訊保險（和訊放心保）消息 中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合中國法醫(yī)學會于2013年6月8日共同發(fā)布的《人身保險傷殘評定標準》已于今年1月1日正式實施，并成為商業(yè)保險意外險領域殘疾給付新的行業(yè)標準。然而，就是這樣一個被視為國內意外傷害保險產(chǎn)品發(fā)展進程一次重要改革和創(chuàng)新的新標準，卻因為保險公司在過渡期銜接不暢，導致與消費者之間產(chǎn)生糾紛。

　　舊保單不能采用新標準嗎？

　　近日，一位江蘇的消費者樹先生通過和訊網(wǎng)保險頻道設立的保險消費者投訴入口反應，其今年續(xù)保了一款生命人壽意外險，出險后，保險公司拒絕理賠，理由是，新的《人身保險傷殘評定標準》不適用老保單。

　　樹先生介紹稱，其在2013年1月1日投保生命人壽一款終身壽險，附加提前給付重大疾病保險和意外傷害保險，其中所附加的意外傷害保險需每年重新續(xù)保，保額為5萬元。樹先生已于2014年1月1日完成了新一年附加意外險的續(xù)保，即保單目前處于正常狀態(tài)。

　　但就在新一年保單生效后不久，被保險人于2014年1月3日發(fā)生意外，跌倒導致腹腔出血休克，手術進行脾臟切除。

　　“報案后該公司流程混亂，來了個電話告知脾切除的嚴重程度不屬于理賠范圍，不予理賠，再無下文。”樹先生還稱，其所聯(lián)系的生命人壽相關工作人員互相推諉，執(zhí)意以2013年1月1日購買保險時舊的人身傷殘與保險金給付表為理由進行搪塞。

　　目前，樹先生已正式將書面理賠資料送至生命人壽鹽城建湖服務部，鹽城方面稱會盡快轉交至常州處理。

　　生命人壽堅持拒賠

　　和訊網(wǎng)保險頻道注意到，樹先生也曾向另一家媒體進行過投訴，且生命人壽一方給出了反饋。

　　該公司稱：生命人壽自2014年1月1日起正式實施《人身保險傷殘評定標準》，該標準適用于2014年1月1日后簽署的按新條款新費率執(zhí)行的保單，新標準不適用在此之前簽署的老保單。

　　生命人壽表示，當事人樹先生簽署的合同《附加意外傷害》條款第五條第二款約定：“若被保險人自意外傷害事故發(fā)生之日起一百八十天內致成《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中所列殘疾程度之一者，則本公司將以保險金額為基數(shù)，按附表所示比例給付意外殘疾保險金。”這一條款中所用的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》七級三十四項中未涉及脾臟切除的傷殘等級，故根據(jù)條款約定，不在保險責任范圍內。

　　對于這一拒賠回應，樹先生很不解。此前，他還曾分別向生命人壽客服、江蘇保監(jiān)局進行過投訴，都未能得到有效解決。

　　樹先生告訴和訊網(wǎng)保險頻道，按新標準計算，因意外導致的脾臟切除可以獲得保額30%的賠償，這張保單保額是5萬元，因此本應能賠到1.5萬元。但這個金額其實并不高，他只是覺得，保險公司的拒賠理由說不通。且在溝通過程中，保險公司態(tài)度不是很好，感覺是在制造障礙。

　　過渡期問題早有預見 為何難解？

　　樹先生的投訴在《人身保險傷殘評定標準》實施的過渡期，或許不是個案。而這種糾紛，也早在去年6月新標準發(fā)布之時就已被預見到。

　　據(jù)了解，此前的舊標準《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》是由中國人民銀行1998年公布、中國保監(jiān)會1999年轉發(fā)。舊標準殘疾項目劃分較寬泛、給付范圍不足、部分條目操作性欠佳，特別是在近些年國家有關部門相繼出臺殘疾分類、等級評定的國家標準的背景下，舊標準已不能適應行業(yè)發(fā)展和消費者的現(xiàn)實需求。因此，2012年初，中國保險行業(yè)協(xié)會在保監(jiān)會的指導下，結合意外險市場發(fā)展的最新實際以及廣大消費者的訴求，集合業(yè)內專家力量正式成立了專題項目組，研究制定人身保險殘疾評定的行業(yè)新標準。

　　在覆蓋范圍方面，新標準改變了原標準以肢體殘疾、關節(jié)功能喪失為主的情況，增加了神經(jīng)精神和燒傷殘疾，擴大了胸腹臟器損傷、智力障礙等殘疾范圍，覆蓋了包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼耳、發(fā)聲和言語、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿和生殖系統(tǒng)、運動、皮膚等結構和功能等8大門類。新增了對心臟、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹臟器和腸結構損傷的20余種殘疾狀態(tài)條目；由于意外事故而造成的燒傷等皮膚殘疾也納入了新標準的保障范圍。

　　專題項目組相關負責人曾指出，新標準適用于保險公司新簽發(fā)的保單。從法律角度講，條款所引用的殘疾標準是保險合同的組成部分，消費者和保險公司依據(jù)雙方合同確定權利義務關系。但從行業(yè)服務的角度講，對已生效的保單，中國保險行業(yè)協(xié)會將引導和指導行業(yè)做好新老保單的過渡方案，同時做好客戶服務工作。

　　“目前有少數(shù)相對長期的意外險保單，還有一些滾轉續(xù)保的一年期意外險保單，可能都會面臨條款調整的情況，需要保險公司跟客戶進行很好的溝通。”標準修訂項目組組長方力曾向和訊網(wǎng)保險頻道介紹說。

　　值得注意的是，保監(jiān)會在去年8月下發(fā)給各保險公司的《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》中也曾明確：需要調整傷殘程度與保險金給付比例的保險條款，應于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。對于已經(jīng)生效的保險合同，保險公司應做好客戶服務工作，確保產(chǎn)品調整工作平穩(wěn)有序進行。

　　對于樹先生的投訴，有業(yè)內人士指出，既然涉案保單已經(jīng)在新標準《人身保險傷殘評定標準》實施后續(xù)簽，那應該可以視為新保單，而保險條款沿用舊的內容，只能說明，保險公司在新標準的過渡期出現(xiàn)疏漏，沒有及時調整條款內容。新標準原本就是對舊標準中不合理規(guī)定的摒棄，對于那些持有舊的長期意外險保單的消費者而言，可能都不會愿意接受依然按舊標準進行出險后的賠償，但保險公司一定也會考慮新賠償標準所帶來的費率方面的影響，因此，如何協(xié)調好個中關系，避免產(chǎn)生類似糾紛，還需要保險公司的變通，也更需要行業(yè)協(xié)會、監(jiān)管部門的明確要求。  來源：和訊保險